Responsável Técnico Dr. Marco Cavalcanti - CREMAL 3861
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2. Com qual idade suas mamas começaram a se formar?
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3. Com qual idade seus pêlos genitais apareceram?
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4. Com qual idade ocorreu sua 1ª menstruação?
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5. Seu ciclo menstrual ocorre a cada 28 a 30 dias?
Não
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6. Sua menstruação atrasa ou adianta mais do que 5 dias?
Sim
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7. Quando ocorreu sua última menstruação?
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8. Sua menstruação dura mais do que 4 dias?
Sim
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9. Sua menstruação apresenta coágulos (sangue talhado)?
Sim
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10. Já fez alguma curetagem?
Sim
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11. Sai leite pelos seios ao espremer?
Sim
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12. Apresenta Tensão Pré-menstrual (TPM)?
Sim
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13. Apresenta cólica menstrual muito forte?
sim
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14. Sua cólica vem piorando com o passar dos anos?
Sim
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15. A cólica apareceu anos depois da sua 1a. menstruação?
Sim
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16. Sente dor durante a ovulação?
Sim
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17. Sangra durante a ovulação?
Sim
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18. Faz mais de dois tratamentos por ano para inflamações vaginais?
Sim
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19. Já usou DIU?
Sim
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20. Já fez ligadura das tubas (trompas)?
Sim
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21. Apresenta dores abdominais com freqüência?
Sim
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22. Apresenta febre com freqüência?
Sim
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23. Já apresentou corrimento vaginal com mau cheiro?
Sim
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24. Existe alguma posição sexual que você sinta dor ou desconforto?
Sim
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25. Já cauterizou (queimou, congelou ou aplicou ácido) o colo do útero?
Sim
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26. Cirurgia nos ovários?
Sim
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27. Já esteve grávida?
Sim
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28. Tem filhos de uniões anteriores?
Sim
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29. Já abortou?
Sim
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30. Infecção após aborto?
Sim
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31. Gravidez nas tubas (trompas)?
Sim
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32. Fez cesárea?
Sim
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33. Quando ocorreu sua última cesária?
(DIA/MÊS/ANO)
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34. Filhos nascidos mortos?
Sim
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35. Hemorragia após algum parto?
Sim
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36. Retirou uma dos tubas (trompas) ou uma está obstruída?
Sim
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37. Retirou as duas tubas (trompas) ou as duas estão obstruídas?
Sim
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38. Fez alguma plástica para recuperar as tubas (trompas)?
Sim
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39. Infecção após curetagem?
Sim
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40. Diminuiu fluxo menstrual após curetagem?
Sim
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41. É obesa ou aumentou ou perdeu mais de 30% do peso nos últimos 12 meses?
Sim
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42. Pratica esporte para competição?
Sim
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43. Fez alguma cirurgia abdominal?
Sim
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44. Alguma cirurgia convencional ou laparoscopia para ovários, trompa ou útero?
sim
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45. Já tratou alguma infecção pélvica (baixo ventre; pé da barriga)?
Sim
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46. Infecção nos ovários?
Sim
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47. Você já teve Rubéola?
Sim
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48. Infecções urinárias ou cistites freqüentes?
Sim
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49. Tuberculose?
Sim
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50. Diabetes?
Sim
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51. Pressão alta ou derrame?
Sim
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52. Mau formação genital?
Sim
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53. Alergia?
Sim
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54. Cegueira ou visão dupla dos objetos?
Sim
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55. Acne (espinha)?
Sim
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56. Doença sexualmente transmissível?
Sim
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57. Clamídia, gonorréia, HPV, anaeróbios (cheiro de peixe), bartholinite?
Sim
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58. Epilepsia?
Sim
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59. Dor de cabeça ou enxaqueca?
Sim
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60. Alteração no olfato (não sente cheiro das coisas)?
Sim
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61. Algum tumor benigno ou maligno?
Sim
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62. Náuseas ou vômitos?
Sim
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63. Intestino mais solto ou mesmo diarréia antes ou durante a menstruação?
Sim
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64. Usa antihipertensivos, tranqüilizantes, corticóides, entorpecentes, cimetidine, ranitidina, velaripride?
Sim
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65. Há quantos anos você tem vida sexual com seu parceiro?
Responda a pergunta - 65. A quantos anos você tem vida sexual com seu parceiro?
66. Há quantos anos você tem dificuldade de engravidar?
Responda a pergunta - 66. A quantos anos você tem dificuldade de engravidar?
67. Seu parceiro tem filhos de uniões anteriores?
Sim
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68. Já foi submetida à inseminação artificial (IA)?
Sim
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69. Já foi submetida a GIFT?
Sim
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70. Já foi submetida a FIVET (bebê de proveta)?
Sim
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71. Já engravidou durante uma IA ou GIFT ou Proveta?
Sim
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72. Tem boa disposição sexual?
Sim
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73. Você evita relação vaginal?
Sim
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74. Tem quantas relações sexuais por mês?
Responda a Pergunta - 74. Tem quantas relações sexuais por mês?
75. Tem relação durante a menstruação?
Sim
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76. Pratica relação anal?
Sim
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77. Você tem orgasmo?
Sim
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78. A vagina impede a penetração do pênis?
Sim
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79. Sai sangue durante ou após a penetração vaginal?
Sim
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80. Usa lubrificantes durante a penetração vaginal?
sim
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81. Usa ducha vaginal após a relação sexual?
Sim
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82. Seu parceiro tem ausência de ereção?
Sim
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83. Seu parceiro tem dor ao ejacular?
Sim
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84. Seu marido tem irritação peniana?
Sim
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85. Sua família apresenta doença hereditária?
Sim
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86. Sua família tem diabetes, hipertensão, obesidade?
Sim
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87. Você é fumante?
Sim
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88. Seu parceiro é fumante?
Sim
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89. Você é alcoólatra?
Sim
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90. Seu parceiro é alcoólatra?
Sim
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91. Você usa drogas?
Sim
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92. Seu parceiro usa drogas?
Sim
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93. Seu parceiro usa cueca justa?
Sim
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01. É obeso ou aumentou ou perdeu mais de 30% do peso nos últimos 12 meses?
Sim
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02. Pratica esporte para competição?
Sim
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03. Fez alguma cirurgia no pênis, saco escrotal ou inguinal?
Sim
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04. Refere história de traumatismo escrotal?
Sim
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05. Refere história de inflamação ou inchaço nos testículos?
Sim
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06. Refere DST (Clamídia, gonorréia, HPV, etc)?
Sim
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07. Secreção purulenta pelo pênis?
Sim
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08. Já teve doença no fígado?
sim
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09. Doenças nos rins, bexiga ou penis?
Rins
Bexiga
Pênis
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10. Alergias?
Sim
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11. Cegueira ou visão dupla dos objetos?
Sim
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12. Acne (espinha)?
Sim
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13. Epilepsia?
Sim
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14. Dor de cabeça ou enxaqueca?
Sim
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15. Alteração no olfato (não sente cheiro das coisas)?
Sim
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16. Algum tumor benigno ou maligno?
Sim
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17. Refere varicole (varizes nos sacos escrotais)?
Sim
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18. Dor escrotais (nos sacos)?
Sim
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19. Parotidite (papeira) após os 12 anos?
Sim
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20. Contato com produtos ou substancias tóxicas?
Sim
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21. Alteração no esperma (baixa contagem ou muitos mortos ou malformação)?
Sim
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22. Fez vasectomia?
Sim
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23. Usa antihipertensivos, tranqüilizantes, corticóides, entorpecentes, cimetidine, ranitidina, velaripride?
Sim
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