Responsável Técnico Dr. Marco Cavalcanti - CREMAL 3861

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2. Com qual idade suas mamas começaram a se formar?

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3. Com qual idade seus pêlos genitais apareceram?

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4. Com qual idade ocorreu sua 1ª menstruação?

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5. Seu ciclo menstrual ocorre a cada 28 a 30 dias?


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6. Sua menstruação atrasa ou adianta mais do que 5 dias?

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7. Quando ocorreu sua última menstruação?

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8. Sua menstruação dura mais do que 4 dias?


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9. Sua menstruação apresenta coágulos (sangue talhado)?

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10. Já fez alguma curetagem?

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11. Sai leite pelos seios ao espremer?


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12. Apresenta Tensão Pré-menstrual (TPM)?

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13. Apresenta cólica menstrual muito forte?


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14. Sua cólica vem piorando com o passar dos anos?


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15. A cólica apareceu anos depois da sua 1a. menstruação?

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16. Sente dor durante a ovulação?


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17. Sangra durante a ovulação?

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18. Faz mais de dois tratamentos por ano para inflamações vaginais?

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19. Já usou DIU?


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20. Já fez ligadura das tubas (trompas)?

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21. Apresenta dores abdominais com freqüência?


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22. Apresenta febre com freqüência?


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23. Já apresentou corrimento vaginal com mau cheiro?

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24. Existe alguma posição sexual que você sinta dor ou desconforto?

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25. Já cauterizou (queimou, congelou ou aplicou ácido) o colo do útero?


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26. Cirurgia nos ovários?

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27. Já esteve grávida?


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28. Tem filhos de uniões anteriores?


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29. Já abortou?

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30. Infecção após aborto?


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31. Gravidez nas tubas (trompas)?

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32. Fez cesárea?

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33. Quando ocorreu sua última cesária?
(DIA/MÊS/ANO)

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34. Filhos nascidos mortos?


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35. Hemorragia após algum parto?

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36. Retirou uma dos tubas (trompas)?


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37. Retirou as duas tubas (trompas)?


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38. Fez alguma plástica para recuperar as tubas (trompas)?

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39. Infecção após curetagem?


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40. Diminuiu fluxo menstrual após curetagem?

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41. É obesa ou aumentou ou perdeu mais de 30% do peso nos últimos 12 meses?

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42. Pratica esporte para competição?


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43. Fez alguma cirurgia abdominal?

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44. Alguma cirurgia convencional ou laparoscopia para ovários, trompa ou útero?


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45. Já tratou alguma infecção pélvica (baixo ventre; pé da barriga)?


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46. Infecção nos ovários?

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47. Você já teve Rubéola?


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48. Infecções urinárias ou cistites freqüentes?

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49. Tuberculose?

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50. Diabetes?


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51. Pressão alta ou derrame?

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52. Mau formação genital?


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53. Alergia?


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54. Cegueira ou visão dupla dos objetos?

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55. Acne (espinha)?

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56. Doença sexualmente transmissível?


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57. Clamídia, gonorréia, HPV, anaeróbios (cheiro de peixe), bartholinite?

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58. Epilepsia?


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59. Dor de cabeça ou enxaqueca?


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60. Alteração no olfato (não sente cheiro das coisas)?

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61. Algum tumor benigno ou maligno?


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62. Náuseas ou vômitos?

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63. Intestino mais solto ou mesmo diarréia antes ou durante a menstruação?

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64. Usa antihipertensivos, tranqüilizantes, corticóides, entorpecentes, cimetidine, ranitidina, velaripride?


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65. Há quantos anos você tem vida sexual com seu parceiro?

Responda a pergunta - 65. A quantos anos você tem vida sexual com seu parceiro?
66. Há quantos anos você tem dificuldade de engravidar?

Responda a pergunta - 66. A quantos anos você tem dificuldade de engravidar?
67. Seu parceiro tem filhos de uniões anteriores?

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68. Já foi submetida à inseminação artificial (IA)?


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69. Já foi submetida a GIFT?


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70. Já foi submetida a FIVET (bebê de proveta)?

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71. Já engravidou durante uma IA ou GIFT ou Proveta?


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72. Tem boa disposição sexual?


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73. Você evita relação vaginal?

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74. Tem quantas relações sexuais por mês?

Responda a Pergunta - 74. Tem quantas relações sexuais por mês?
75. Tem relação durante a menstruação?


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76. Pratica relação anal?

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77. Você tem orgasmo?

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78. A vagina impede a penetração do pênis?


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79. Sai sangue durante ou após a penetração vaginal?

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80. Usa lubrificantes durante a penetração vaginal?


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81. Usa ducha vaginal após a relação sexual?


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82. Seu parceiro tem ausência de ereção?

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83. Seu parceiro tem dor ao ejacular?


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84. Seu marido tem irritação peniana?

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85. Sua família apresenta doença hereditária?

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86. Sua família tem diabetes, hipertensão, obesidade?


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87. Você é fumante?

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88. Seu parceiro é fumante?


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89. Você é alcoólatra?


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90. Seu parceiro é alcoólatra?

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91. Você usa drogas?

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92. Seu parceiro usa drogas?


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93. Seu parceiro usa cueca justa?

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